Cáncer, sí, la enfermedad del siglo XXI. Continuando con una serie de artículos que analizan los efectos del método Pilates sobre la salud de sus practicantes, esta semana abordaremos los beneficios que el Pilates puede aportar a las personas que se encuentran en tratamiento o son supervivientes de cáncer de mama.
El cáncer es la segunda causa de mortalidad en el mundo, según datos de la OMS, con unas mayores tasas de incidencia y prevalencia en los países desarrollados. Esto puede deberse a los mejores sistemas de diagnóstico y de registro de estos países, pero también puede influir el hecho de que los habitantes de estos países son más susceptibles de presentar diversos factores de riesgo, como la obesidad, la ingesta reducida de frutas y verduras, el sedentarismo, el alcoholismo o el tabaquismo. De entre los diferentes tipos de cánceres, el de pulmón es el que mayor mortalidad ocasiona entre los hombres y el de mama, entre las mujeres.
El cáncer de mama puede derivar en distintas situaciones, como consecuencia de los tratamientos (ver Figura 1). Un ejemplo de esto lo constituye la denominada mastectomía, que consiste en la extirpación de uno o los dos pechos y que típicamente ocasiona afectación psicológica e implica riesgo de ciertas complicaciones físicas, como un linfedema.
Figura 1. Lista de efectos secundarios comunes agudos, a largo plazo y tardíos en el cáncer para la revisión de evidencia de la eficacia terapéutica del ejercicio y las prescripciones posteriores de éste. Resaltados, los efectos secundarios que pueden verse beneficiados por la práctica de Pilates. Adaptado de Exercise Guidelines for Cancer Survivors: Consensus Statement from International Multidisciplinary Roundtable. Campbell, Kristin L., et al. (2019).
Obviamente, este tema daría para varios artículos, pero queremos aportar una información de carácter general que pueda resultar útil a los profesionales del Pilates que trabajen con personas ̶mayoritariamente mujeres̶ en esta situación. Existen varios objetivos generales que conviene perseguir en este tipo de población:
- Mejora de la función física, mediante:
o Aumento de la fuerza y de la masa muscular (sí, con Pilates también es posible lograr hipertrofia muscular, tanto a nivel abdominal como en otras regiones corporales).
o Aumento de la densidad mineral ósea.
o Mejora del equilibrio y la movilidad (capacidad de desplazamiento).
o Mejora de la capacidad cardiorrespiratoria.
o Mejora de la movilidad torácica y de la cintura escapular.
o Mejora de la postura y del esquema corporal.
- Mejora de la calidad de vida
o Reducción de los niveles de fatiga y dolor.
o Mejora de la calidad del sueño.
o Mejora de la autoeficacia percibida y de la autoimagen corporal.
o Mejora de los estados de ansiedad y/o depresión.
A la hora de abordar la planificación con una alumna con cáncer de mama, debemos tener presentes ciertos aspectos fundamentales:
- Control y ajuste precisos de las variables que intervienen en la carga de entrenamiento (sí, tiene cáncer o lo ha superado recientemente, y está entrenando): Tipo de ejercicio, frecuencia, intensidad, densidad y volumen.
- Control y ajuste minuciosos del nivel de fatiga, intra e inter sesión.
- Control y ajuste rigurosos del nivel de dolor, también intra e inter sesión.
- Tener presentes, a la hora de diseñar las sesiones, los gustos y preferencias de la alumna, aplicando un enfoque biopsicosocial. Asimismo, debemos tener la capacidad de saber adaptar/cambiar/modificar la sesión una vez dentro de ella, porque la alumna puede venir con más fatiga, dolor, sueño, “despiste”, etc. de lo normal.
- Como con cualquier otra alumna, también deberemos considerar sus antecedentes deportivos, sus hábitos sociales, de ocio y de salud, su nivel de competencia motriz, de comprensión, desequilibrios artromusculares, patologías o, en su caso particular, comorbilidades asociadas a su cáncer (neuropatía periférica, cardiotoxicidad, menopausia precoz, osteoporosis, sarcopenia, dinapenia o ambas, etc.)
Mejora de la función física
Los tratamientos contra el cáncer de mama (quimioterapia, radioterapia, cirugía, inmunoterapia…) pueden, y suelen, tener efectos secundarios multisitémicos sobre las pacientes, afectando a la calidad del sueño, a sus niveles de fatiga, de dolor, a su sistema cardiovascular, endocrino, inmunológico, a nivel neurológico, musculoesquelético, grastrointestinal, etc. Por eso, como profesionales del Pilates debemos buscar la mejora de determinadas variables que influirán positivamente en la función física y la calidad de vida de estas mujeres y, por ende, en su salud.
A continuación, vamos a exponer algunas consideraciones para llevar a cabo en nuestras sesiones de Pilates aplicado en el cáncer de mama. Esta información la extraemos de nuestra forma de trabajar, que no es otra que la práctica basada en la evidencia científica y nuestra experiencia profesional con este tipo de población, concretamente con una superviviente de cáncer con doble mastectomía y un linfedema en el lado izquierdo. Presentaba varias de los efectos secundarios anteriormente descritos, como fatiga, dolor neuropático periférico, cierto déficit cognitivo/neurológico (“quimio-cerebro”), menopausia precoz con osteoporosis asociada, etc.
Nuestras sesiones deberían incluir:
- Ejercicios de fortalecimiento muscular general y, a poder ser, que aumenten la masa muscular (hipertrofia).
o Para fortalecer las extremidades superiores, nos resultará útiles la utilización de resistencias externas, como bandas elásticas, mancuernas, toning balls y, por supuesto, ciertas máquinas de Pilates, como la Silla, el Cadillac o el Reformer. Ejercicios que podemos utilizar para este fin serían: Arm Movements, Push Up, Leg Pull y Leg Pull Front, etc. en el Mat; Triceps Press Sit, Piano Lesson, Side Arm Kneeling, One Arm Push Up Series (excepto Standing, por la gran flexión espinal), Sitting Arm Push Down, etc. en la Silla; Standing on Floor Series en el Cadillac; Rowing Front y Rowing Back, Chest Expansion Kneeling, Reverse Chest Expansion, Kneeling/Seating Side Arms, etc. en el Reformer.
o Para las inferiores, las máquinas que nos va a permitir un mayor incremento en la fuerza y en la masa muscular son el Reformer y la Silla. En el Reformer, mediante una adecuada dosificación en los ejercicios Footwork o Jump Series. Podríamos considerar, también, los Side Splits para centrarnos más en los abductores y aductores coxofemorales. En la Silla, nos resultarán útiles ejercicios como Double y Single Leg Pumps, Forward, Sideward y Backward Step Down o Forward y Side Lunge.
o Para fortalecer el tronco, la gama de ejercicios que aporta el método es enorme, empleando ejercicios del repertorio de mat y studio, así como diversos implementos (fit-balls, cojines de equilibrio, foam rollers, etc.). Podemos distinguir ejercicios para:
- Fortalecer la musculatura abdominal, como Chest Lift, Single Leg Stretch, Double Leg Stretch, Leg Pull Front, Lower Lift o Dying Bugs en el Mat; Roll Down o Rowing Front-Bending Down en el Cadillac; Coordination, Hundred, Back Stroke, Long Stretch Front (muelle amarillo, azul o ambos), Short Box Series-Flat Back o Knee Stretch Series-Arched Back (muelles ídem anterior) en el Reformer.
- Fortalecer la musculatura de la espalda, para lo que también contamos con un amplio repertorio de ejercicios, como Breast Stroke*, Swimming*, Double Leg Kick*, Leg Pull, Pelvic Lift, etc. en el Mat; Chest Press en la Silla; Airplane, Magician, etc. en el Cadillac; o algunos de los ejercicios de las Long Box Series (Pulling Straps, “T”, Breast Stroke) y Pelvic Lift en el Reformer.
*En general, y particularmente para estos 3 ejercicios, se debe considerar el estado de la cicatriz, si la alumna lleva prótesis temporal o si le generan molestias, inseguridad o desconfianza.
- Ejercicios para la mejora de la movilidad torácica y de la cintura escapular. La pérdida de rango de movimiento en estas dos regiones compromete especialmente la movilidad de las costillas, la articulación escápulo-torácica hacia la aducción y la elevación, y a la articulación glenohumeral hacia la flexión y la abducción a más de 90º, la abducción horizontal y la rotación externa (ver Figura 2).
o Para la mejora de la movilidad torácica tenemos un principio del Pilates que nos va a resultar de gran ayuda: el de la Respiración. Enseñando a nuestra alumna a realizar una larga, profunda y consciente respiración torácica “3D”, ayudamos a que aumente el diámetro torácico en dirección antero-posterior, transversal y cráneo-caudal. Además de una mejora en la movilidad torácica, con este tipo de respiración podemos conseguir un estado de relajación, gracias a un descenso en la frecuencia cardíaca y en la tensión arterial, así como una mejora en el intercambio gaseoso y en la capacidad cardiorrespiratoria. Sin embargo, para mejorar esta última resultaría más efectivo el ejercicio de tipo aeróbico (caminar, correr, bicicleta, elíptica, etc.). Contamos con numerosos ejercicios del repertorio que ayudan a mejorar la movilidad de esta región, como el Spine Stretch Forward, The Mermaid, Spine Twist, Cat-Cow, etc. en Mat; Mermaid, Rolldown, Rowing Back-Round Back, Rowing Front-Bending Down, etc. en el Cadillac; o Rowing Back-Round Back, Rowing Front-Bending Down, Downstretch, Stomach Massage-Twist, Cleopatra, Mermaid o las Short Box Series-Stomach Control y Twist en el Reformer.
o Para la mejora de la movilidad de la cintura escapular, resulta interesante actuar mediante una doble vía; con ejercicios que pongan la diana en movimientos que estiren esa cara anterior acortada (pectorales, subescapular, fibras anteriores del deltoides, etc., junto con el tejido conectivo asociado y la piel, dada la cicatriz consecuencia de la mastectomía) y con estiramientos estáticos activos, pasivos y asistidos de la zona acortada. Como resulta lógico pensar, los ejercicios que nos ayudarán a estirar la zona del pecho serán aquéllos que activen la zona opuesta. En este caso, hablaríamos de la parte alta de la espalda (multífidos y erectores espinales a nivel torácico como estabilizadores, fibras posteriores del deltoides, los redondos, fibras medias del trapecio, romboides, etc.), así como el deltoides en su acción elevadora de brazos, los manguitos de los rotadores en su función rotadora externa, el dorsal ancho en su función de extensor glenohumeral y algunos de la región cervical, como las fibras superiores del trapecio, el esternocleidomastoideo o los escalenos. Podemos citar como ejercicios útiles las Rowing Back Series, el Chest Expansion, Standing on Floor-Facing in y Arm Circles o Hanging Up en el Cadillac; o Rowing Back Series en el Reformer y adaptadas con banda elástica en Mat.
- La propia idiosincrasia del método ya resalta la importancia de unas adecuadas postura y conciencia corporal. Pero si tuviéramos que elegir ejercicios que ayudaran a la alumna a mejorar estos aspectos, sería deseable seleccionar aquéllos en los que deba mantenerse erguida ̶ya sea de pie o sentada-, los que impliquen movimiento amplio espinal o de las extremidades y los que desafíen el equilibrio. Ejemplos de lo primero serían las Rowing Front Series, Stomach Massage-Reach y Flat Back, Chest Expansion Kneeling; como ejemplos de lo segundo, Mermaid, Spine Stretch Forward, The Saw, Cat/Cow, Quadruped, Long Spring Series, Arm Circles o Neck Pull; finalmente, como ejemplos de ejercicios que reten el equilibrio de la alumna podemos realizar Side Splits, Quadruped (con cojín de estabilidad o foam roller bajo una rodilla), Front Splits (si fuera necesario, podemos modificarlo añadiendo Long Box) o Mermaid, Spine Stretch Forward o The Saw sobre cojín o foam roller. Por el contrario, los ejercicios en los que haya poco movimiento, como Chest Lift o Breast Stroke prep. #2 no ayudarían mucho a la alumna a mejorar su control postural.
Tal como comentábamos en nuestro artículo sobre Pilates y Osteoporosis, resulta imprescindible realizar un manejo exquisito de la dosis de Pilates que vamos a proponer a nuestra alumna. Si nos quedamos cortos, estaremos perdiendo nuestro tiempo y el de ella; si nos pasamos, aumentaremos el riesgo de lesión y sus niveles de fatiga y/o dolor. Como siempre comentamos, no basta con ser eficaces (lograr los objetivos) y efectivos (nivel de logro de esos objetivos), sino que debemos ser, también, especialmente eficientes (conseguir los objetivos con ahorro de tiempo, de energía o de ambos). Conviene hacer ver a nuestra alumna la importancia de que escuche a su cuerpo, que sepa interpretar las diferentes sensaciones (tensión, dolor, molestia, alivio, etc.) y las diferentes intensidades de éstas que le producen los ejercicios y las sesiones. En este sentido, resulta de gran utilidad el uso de la Escala de Esfuerzo Percibido de Borg Modificada CR-10 o la Escala OMNI-RES para medir de manera objetiva la percepción del esfuerzo de nuestra alumna, ya que lo que no debemos hacer es provocarle una fatiga excesiva que pueda, potencialmente, perjudicar su capacidad de realizar sus actividades cotidianas. El Pilates debe adecuarse e integrarse en su vida para mejorarla y facilitarla, y no para alterarla, condicionarla o empeorarla. En otras palabras, no podemos hacer que la sesión de Pilates le resulte tan fatigante que luego esté 2 ó 3 días con dolores, “agujetas” o sin fuerzas para hacer nada, para poder salir de su casa o levantarse la cama. Por eso es tan importante aplicar el enfoque biopsicosocial siempre, y muy especialmente con este tipo de población. Las sesiones deberían moverse, siempre dependiendo de distintas variables, en un nivel de intensidad entre 4-6, en cualquiera de las dos escalas propuestas.
Mejora de la calidad de vida
Si seguimos las pautas mencionadas en el apartado anterior, la mejora en la calidad de vida debería ser una consecuencia natural. Disponemos de distintos instrumentos, generalmente cuestionarios y escalas, que nos van a ayudar a cuantificar las diferentes variables que intervienen en la calidad de vida, como son la calidad del sueño (Índice de Calidad del Sueño de Pittsburg -PSQI), la fatiga (Inventario Breve de Fatiga -BFI-), la depresión (Inventario de Depresión de Beck -BDI-), el dolor (Escala Visual Analógica -VAS- o el Cuesionario de Dolor de McGill -MPQ-), etc., unos generales y otros específicos para personas con cáncer. También hay cuestionarios que miden la calidad de vida en este grupo poblacional concreto, como el Cuestinario de la Calidad de Vida para el Cáncer de la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer (EORTC QLQ-C30) y otro específico para el cáncer de mama (EORTC QLQ-BR23). Sin embargo, debemos tener la formación y la experiencia necesarias para poder administrar estos cuestionarios, realizar un adecuado tratamiento estadístico y extraer la información de manera precisa.
La evidencia científica en cuanto a los beneficios del ejercicio físico en general (ver Figura 3) y del Pilates en particular en el cáncer de mama, aunque relativamente reciente, es sólida y creciente. Por poner dos ejemplos, resultan interesantes estas dos revisiones sistemáticas: Pilates for women with breast cancer: a systematic review and meta-analysis, de Pinto-Carral et al. (2018) y Pilates in noncommunicable diseases: A systematic review of its effects, de Miranda et al. (2018).
Figura 3. Mecanismos fisiopatológicos responsables de los beneficios del ejercicio. Comparación entre el estilo de vida activo y el sedentario en pacientes con cáncer. CCAAT-enhancer-binding proteins: proteínas de unión al potenciador citosina-citosina-adenosina-adenosina-timidina; IGF1: factor de crecimiento insulínico; PGC1: coactivador del receptor g activado por proliferador de peroxisoma 1; ROS: especies reactivas del oxígeno; VEGF: factor de crecimiento vascular endotelial. Extraído de The benefits of exercise in cancer patients and the criteria for exercise prescription in cardio-oncology. D’Ascenzi, Flavio, et al. (2019).
Así pues, el método Pilates puede ser una herramienta muy útil en los casos de mujeres enfermas o supervivientes de cáncer de mama, dadas su seguridad y eficacia, pero siempre manejando adecuada y cuidadosamente todas y cada una de las variables que intervienen en las sesiones con esta población.
Carlos Yáñez Campo. Infinity Pilates Oviedo
Educador Físico Deportivo. Col.: 59845. NCPT®: 14935
