Estiramiento y liberación miofascial del diafragma torácico

La función principal de los músculos respiratorios es la de movilizar un volumen de aire que sirva para, tras un intercambio gaseoso apropiado, aportar oxígeno a los diferentes tejidos. Para dicha función existe un equilibrio y una interdependencia entre los diversos músculos respiratorios, los cuales funcionan coordinadamente tanto en situaciones de normalidad como en situaciones de desventaja. Por tanto, esta función de bomba ventilatoria es la que va a condicionar la estructura, la anatomía, la adaptación y la interrelación de los diferentes grupos musculares. El músculo respiratorio inspiratorio más importante de esta llamada bomba ventilatoria es el diafragma, el cual puede condicionar el correcto funcionamiento respiratorio.

Los músculos respiratorios, diafragma y accesorios, se pueden considerar como músculos esqueléticos desde un punto embriológico, morfológico y funcional. Esta necesidad en la diferenciación histoquímica y ultraestructural de los músculos respiratorios se explica por las diferentes funciones que dichos músculos realizan. Así, mantener la respiración en reposo de una manera continua justifica la alta proporción de fibras fatiga-resistentes tipo I y IIA. Un porcentaje intermedio de fibras IIA hará posible mantener frecuencias respiratorias elevadas durante el ejercicio (Gáldiz, 2000).

La alteración de los músculos respiratorios puede manifestarse en forma de debilidad o fatiga. Es sabido que durante el ejercicio aeróbico se produce fatiga sobre todo de la musculatura inspiratoria, de ahí también surge la necesidad de entrenar la musculatura respiratoria de manera específica o como calentamiento específico. El fracaso muscular puede venir dado por diferentes causas como la sobreactividad. Hay algunos factores que pueden alterar la función de los músculos respiratorios como la debilidad o fatiga muscular, el aumento de la demanda de oxígeno o disminución de su aporte, deformaciones estructurales, aumento de la resistencia de las vías aéreas, etc.

Diafragma

Es el principal músculo de la respiración, actúa como una bomba situada en la base de los pulmones, es un amplio tabique, a la vez muscular y fibroso (Calais, 2006). Forma una cúpula aponeurótica que cierra el orificio inferior del tórax y que separa éste del abdomen. Al estar situado sobre las vísceras más altas del abdomen, a través de sus movimientos, el diafragma influye directamente en estas vísceras y a distancia en el conjunto visceral abdominal. Su punto más elevado es el centro frénico. Separa la cavidad torácica de la abdominal, de convexidad superior que se inserta desde D12 a L3, de la 6ª a la 12ª costilla y en el esternón. La hemicúpula derecha es un poco más curvada y más alta que la izquierda como se puede observar, esto se acentúa durante la espiración intensa (Calais, 2006). Presenta orificios, hiatos de paso atravesado por la aorta, la vena cava y el esófago. En posición relajada se proyecta a nivel de D9, en posición tensa desciende hasta D10. Embriológicamente es el segundo músculo en formarse después del corazón; alrededor de la 4ª semana. Se relaciona con troncos nerviosos del ortosimpático a nivel superior, y hacia caudal con troncos sacrales del parasimpático. Toca el estómago y el hígado, el bazo y por detrás los riñones. Además, no se pueden olvidar las conexiones fasciales internas que lo relacionan a distancia a nivel global. Un diafragma funcional, elástico y normotónico es fundamental para facilitar la conexión vital entre los dos hemisferios corporales. Podemos considerar una serie de aspectos todos ellos interrelacionados continuamente con el diafragma como los circulatorios; digestivos; linfáticos; respiratorios; neurovegetativos; sanguíneos y musculares. Al respirar profundamente de manera diafragmática abdominal se estimula el sistema nervioso parasimpático debido a la conexión fascial y muscular con la zona sacral desde los pilares posterolaterales. A nivel del sacro se ubica una gran cantidad de ganglios nerviosos parasimpáticos: se facilita la relajación, los procesos de recuperación y anabolismo celular. Se liberan los procesos circulatorios de los órganos internos y sus procesos y funciones más importantes. Se puede inducir además una mayor relajación a nivel muscular profundo. Respirar segmentariamente, o con actos respiratorios cortos y rápidos o con apneas intermitentes activa el sistema nervioso ortosimpático. Los ganglios nerviosos ortosimpáticos estimulados son cefálicos respecto a los anteriores, ventrales a la columna, detrás de los órganos internos abdominales, a nivel lumbar.

La profundidad del tórax aumenta cuando el diafragma se contrae y desciende, pues su contracción lo desciende hacia la pelvis. Inversamente cuando el diafragma se relaja, el pulmón sube hacia la parte alta del tórax . En definitiva ensancha por sí mismo los tres diámetros del volumen torácico durante la inspiración:

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1.Diámetro vertical (desciende el centro frénico)

2. Diámetro transversal (separa las costillas inferiores)

3. Diámetro anteroposterior de las costillas superiores (asciende el esternón)

 

 

El diafragma tiene dos funciones primordiales como la respiratoria y la postural. Sus funciones secundarias destacan ,la fonación, motor circulatorio. La mecánica respiratoria no puede entenderse sin la participación de los músculos abdominales y sin el análisis postural del sujeto. El diafragma es un músculo que actúa sinérgicamente con otros músculos en la estabilización del tronco y que tiene importantes relaciones musculares, tanto directas como indirectas a través de cadenas fasciales (Murillo, Robles & Walker, 2006). Su actividad postural se observa claramente si se levanta un peso la cúpula contraria se tensa, aumentando la actividad muscular para mantener la columna erguida.

El diafragma se puede encontrar más debilitado por varias causas entre las que se encuentran: envejecimiento, tos crónica, envejecimiento, obesidad, estrés, tabaquismo y levantar objetos pesados. Una patología frecuente es la hernia diafragmática o también conocida como Hernia de Hiato. Su prevalencia más común es en personas de más de 50 años, aunque en términos generales puede afectar al 20% de la población. Comúnmente hay dos tipos de hernia de hiato: Hernia por deslizamiento por “Hernia deslizante”, Hernia paraesofágica. Cuando se presentan las dos se denomina Hernia mixta. La hernia deslizante es la más común, entre las diversas hernias diafragmáticas las hiatales son las más frecuentes y representan del 70 al 95 % de ellas (García & Duménigo, 2002). Las hernias por deslizamiento son mucho más comunes (cerca del 90 %) y se acompañan de insuficiencia del esfínter esofágico inferior con esofagitis por reflujo. Las hernias paraesofágicas constituyen poco más del 5 % del total de las hernias hiatales. A la altura de D10 a la izquierda está el hiato esofágico. Un diafragma en “bloqueo” puede crear problemas de regúrgito. Excesiva tensión interna diafragmática puede crear problemas de estómago, no ya sólo durante los ejercicios hipopresivos o posiciones en inversión sino también en la vida diaria.

 

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Músculos intercostales y serrato mayor

Los músculos más importantes que actúan sobre la caja torácica son los intercostales. Dos capas o estratos musculares. Los intercostales externos siguen la misma dirección en oblicuo convergente al igual que la capa más externa de la musculatura abdominal (oblicuos externos). Levantan y expanden el pecho en la inspiración, sobre todo en la inspiración profunda o forzada. Durante la respiración normal en situación de calma, se contraen isométricamente anclando las costillas sin dejar que se hundan hacia dentro cuando el diafragma tracciona creando el vacuum abdominal. Los intercostales internos  situados por dentro del ángulo de los intercostales, tiran de las costillas hacia dentro y abajo, generalmente en la espiración activa forzada.

Uno de los músculos inspiradores más potentes es el serrato mayor, músculo muy amplio situado en la parte lateral de la caja torácica de las costillas 1º a 10º. Su función principal es elevar las costillas con sus cinco haces más bajos que las llevan hacia atrás y hacia fuera, abriendo el ángulo de Charpy (Calais, 2006).

 

Músculos abdominales

Durante la respiración, la musculatura abdominal funciona sobre todo en las fases forzadas de la espiración. El músculo transverso lleva el abdomen hacia dentro a modo de corsét.

 

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Función sinérgica de la musculatura accesoria de la respiración que simula un corset

(Imagen tomada de Rial y Pinsach, 2014).

Así como los oblicuos, sobre todo los oblicuos externos, contribuyen al descenso costal. Ambos fuerzan la salida de aire de los pulmones. Se puede sentir el aumento de tensión en la musculatura abdominal con sólo cerrar los labios y soplar a través de ellos ofreciendo resistencia. Como al hinchar un globo.

Un exceso de tensión en oblicuos y transverso puede obstaculizar el trabajo de expansión costal en inspiración y/o el descenso del diafragma, bloqueando su movimiento normal.

 

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Cadena Inspiratoria según teoría de las cadenas musculares

(Imagen tomada  de Busquets, 2008)

 

Valoración Movilidad Respiratoria

Previo a la práctica de los ejercicios respiratorios conviene realizar una valoración de la movilidad respiratoria. De forma general se pueden valorar los siguientes aspectos:

  • Tipo respiratorio. El tipo respiratorio normal en la mujer es costal superior. En el adolescente, en que las costillas son flexibles, es costal. En los niños y los adultos es diafragmático o abdominal. Con cada respiración, ambos hemitórax deben tener movimientos simétricos y sincrónicos, hacia arriba y hacia abajo. En cada inspiración efectiva debe ocurrir un movimiento del diafragma hacia abajo y un movimiento del tórax y el abdomen, hacia fuera. Con la espiración debe ocurrir lo inverso.
  • Frecuencia. El segundo paso es observar la frecuencia de los movimientos respiratorios. Puede visualizar o sentir los movimientos respiratorios de la persona durante un cierto tiempo y valorar si la frecuencia se mantiene estable o si por el contrario varia sin causa justificada.
  • Ritmo y profundidad. La respiración debe ser tranquila y sin esfuerzo. El tiempo que demora la espiración, es aproximadamente el doble del tiempo de la inspiración, por lo tanto, la relación de tiempo entre la inspiración y la espiración es de 1:2. 15-20 respiraciones/minutos corresponde a una respiración regular, tranquila, sin esfuerzo, ocasionalmente evidente. El promedio de volumen corriente (en adultos) suele ser entre 350-500 ml.
  • Patrones ventilatorios. Visualización de los movimientos respiratorios, del tipo de respiración si es más abdominal, costal o diafragmática, si utiliza la musculatura accesoria para respirar por ejemplo. Se observa si existe un patrón ventilatorio normal. En una inspiración normal, se expande el tórax por acción del diafragma. El patrón respiratorio puede ser predominantemente costo-abdominal (que es lo más frecuente en hombres), costal o abdominal. Al contraerse el diafragma durante la inspiración, el abdomen se expande hacia adelante (para notarlo mejor conviene colocar una mano sobre la región alta del abdomen). Como se sabe, un individuo sano en reposo utiliza el diafragma como principal músculo inspiratorio, siendo la exhalación un fenómeno pasivo. A medida que aumenta su requerimiento ventilatorio en situaciones críticas, dicha demanda requiere del uso de sus músculos accesorios, tanto inspiratorios (intercostales, trapecio, esternocleidomastoideo, pectorales) como espiratorios (pared abdominal, deltoides, intercostales, etc). Este trabajo muscular puede ser evidente con tan solo la observación. ya a la inspección o requerir de la palpación para ser descubierta.
  • Amplitud o expansión torácica. Debe verse por igual en ambos hemitórax.  La amplitud disminuida en un hemitórax no corresponde a la normalidad. Así que si la expansión torácica se observa diferente en un hemitórax con relación al otro, el hallazgo anormal se interpreta como disminución de la expansión en el hemitórax de menor amplitud. La expansión torácica se mide valorando la diferencia entre la inspiración máxima y la espiración. Lo normal suelen ser entre 6 y 10 cm de amplitud torácica medido con cinta antropométrica. Una disminución de la expansibilidad torácica en un hemitórax o en los dos, puede ser un síntoma de disfunción respiratoria o fatiga muscular.

 

Valoración de la tonicidad diafragmática

También resulta interesante valorar la tonicidad del diafragma sobre todo por su influencia en la estática abdomino-lumbo-pélvica. En el caso de que el diafragma se encuentre hipertónico, estará descendido en una posición similar a la de inspiración. En esta posición cualquier esfuerzo resultará hiperpresivo a nivel de la cavidad abdominal. Si el diafragma está hipertónico palparemos una resistencia al intentar introducir los dedos por debajo de la arcada costal. Si el diafragma está hipertónico habrá que relajarlo para disminuir la hiperpresión según indican Bustelo, et al. (2004).

 

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Valoración tonicidad diafragmática

(Imagen tomada de Bustelo et al., 2004).

EJERCICIOS PRÁCTICOS

Propongo unos sencillos ejercicios prácticos que ayudarán por una parte a aumentar la conciencia respiratoria y por otra como entrenamiento específico de la musculatura respiratoria. Es recomendable comenzar con ejercicios primero de liberación como puede ser el automasaje del diafragma o el masaje con pelotas pequeñas y luego pasar a ejercicios que impliquen movilidad y resistencia pues el diafragma por diversos motivos se puede encontrar en “bloqueo”. A continuación, se describen varias propuestas prácticas para realizar en casa, después del entrenamiento o cuando necesites desbloquear esta tensión que el propio cansancio, estrés, hábitos posturales o de vida van desarrollando. El entrenamiento de la musculatura respiratoria está ampliamente contrastado en relación a la mejora del rendimiento e incluso es una de las primeras líneas conservadoras de tratamiento rehabilitador en pacientes con disfunciones respiratorias.

Automasaje del diafragma

Se puede realizar un automasaje diafragmático de liberación miofascial con las propias manos. Coloca los dedos alrededor del arco costal. Realiza una suave inspiración diafragmática y al exhalar introduce suevamente las yemas de los dedos por dentro del arco costal como si estuvieses tecleando en una máquina de escribir. Al inspirar nuevamente mantén los dedos en la última posición y durante la exhalación continúa masajeando por dentro de las carillas costales. Repite de seis a ocho veces.

Automasaje con pelotas

El anterior ejercicio se puede realizar también con dos pelotas pequeñas como las que os muestro en el siguiente video Consiste en realizar un automasaje de liberación miofascial recorriendo los bordes costales. Durante la exhalación presiona en sentido descendente justo por el borde de las carillas costales. Sentirás al finalizar estos ejercicios menos tensión a la inspiración como a la espiración. Lo explico de forma más detallada en el siguiente video: https://www.youtube.com/watch?v=_GReo7_-ZQw

Apertura de la cadena superior diafragmática y cadena anterior del hombro en posición supina

Túmbate boca arriba y coloca los brazos por encima de tu cabeza, en forma de V. Realiza inspiraciones profundas con  la caja torácica y con expansión abdominal, a la vez que vas estirando los brazos progresivamente durante esta respiración pausada. Manteniendo esta posición, se hace una inspiración abriendo las costillas y, en la espiración, se debe mantener las costillas abiertas. Este ejercicio se realiza durante unos minutos, manteniendo el estiramiento y tracción progresiva de los brazos y costillas durante el ciclo respiratorio. Te ayudará a estirar la musculatura inferior de toda la cadena superior del hombro y diafragmática. Además, implicará la tracción interna de parte de las conexiones aponeuróticas torácicas así como  descompresión de las vísceras de la pelvis menor. En el siguiente tutorial te lo explico: https://www.youtube.com/watch?v=6KJU1fsPnug

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Movilización del diafragma en apnea inspiratoria y espiratoria

Ejercicio para soltar la rigidez del diafragma y movilizar el sistema suspensorio del diafragma y las vísceras. En este enlace te enseñamos de manera muy didáctica ejercicios que se pueden hacer durante la apnea, es decir “sin aire” tanto en fase de exhalación como de inspiración: https://www.youtube.com/watch?v=NP25B-SwbQc Al inicio puede que te resulte difícil movilizar el diafragma y el abdomen en apnea. Para ello puedes utilizar una pinza en la nariz como la que se muestra en la imagen es útil para la fase de apnea espiratoria para impedir la inspiración durante el ejercicio.

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Respiración torácica resistida

Un ejercicio más avanzado que entrenaría la respiración y su musculatura consiste es colocar algo pesado sobre tu esternón y abdomen de forma que limite la expansión de ambos. Al realizar la inspiración, fija la atención a la expansión lateral costal. Con este ejercicio potenciarás la fuerza de los músculos inspiradores. Si te resulta incómodo el peso sobre el esternón puedes hacer una autoresistencia con las manos. Coloca una mano sobre el esternón y otra sobre el abdomen durante la inspiración realiza una contraresistencia a la expansión. Siente como hay una ligera resistencia a la elevación del esternón y del abdomen, las manos acompañan el movimiento de descenso durante la espiración. Ahora prueba lo mismo pero abrazando con ambas manos las costillas. Este ejercicio se realizará con respiración torácica, es decir, llevando el aire hacia los lados de las costillas. Durante la fase inspiratoria resiste lentamente la expansión costal. Ten cuidado con la fuerza que aplicas. Durante la exhalación realiza el movimiento contario, presiona las costillas para ayudar a la fase de espiración. Este ejercicio también reforzará la musculatura inspiratoria como los músculos serratos o los intercostales. Repite 6 veces y luego respira de manera torácica con los brazos y el cuerpo relajado. Sentirás mucha diferencia y cómo hay más diferencia en la expansión torácica tanto en la inspiración como en la exhalación.

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Respiración torácica resistida con una banda elástica

Ejercicio similar al anterior pero en vez con resistencia manual, utilizaremos una banda elástica. Coloca una banda elástica cruzada alrededor de las costillas y con el agarre que se muestra en la imagen. Cierra la banda elástica suficientemente como para notar cierta tensión como con un corsét pero que no presione de forma exagerada. A continuación, inspira de forma torácica intentando vencer la resistencia de la banda elástica a la vez que vas soltando el agarre suavemente. En la exhalación vuelve a cruzar la banda elástica sobre las costillas y repite el ejercicio de seis a 8 repeticiones. Es un ejercicio al igual que el anterior que entrena la musculatura inspiratoria como los intercostales y los serratos a través de una resistencia variable como la banda elástica. Con principiantes o personas con baja forma física se puede comenzar con bandas elásticas de resistencia baja. Al mejorar su fuerza-resistencia o con pacientes/alumnos más avanzados emplea bandas oscuras más firmes.

 

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 Autora: Dra. Tamara Rial, Col. 13.756; www.tamararial.com

 

Bibliografía:

Bustelo, S., Ferri, A., Patiño, S., Viñas, S., Martínez, A. (2004). Entrevista clínica y valoración funcional del suelo pélvico. Fisioterapia. 26(5), 266-80.

Calais, B. (2005). La respiración. Barcelona: La liebre de Marzo

Gáldiz, I. (2000). Función de los músculos respiratorios en la EPOC. Arch Bronconeumol, 36, 275-85.

García, M., & Duménigo, O. (2002).  Hernia hiatal mixta: Reporte de un caso. Rev Cubana Cir [online], 41(2), [citado  2014-05-15], pp. 121-124 . Disponible en: .

Rial, T. & Pinsach, P. (2014). Las técnicas hipopresivas. Vigo: Ed. Cardeñoso.

Murillo, J.A., Robles, J.E., Walker, C. (2006). Anatomia. En Fisioterapia en obstetricia y uroginecología. Eds. Walker, C. Barcelona: Masson.